肩膀卡住了！“肩难产”
文/黄文贞(妇产科医师)
经过10个月的怀胎煎熬，准妈妈们莫不以“既期待，又怕受伤害”的心情来等待分娩。
除了对产痛的恐惧外，更担心会不会母子均安？
会不会生不下来而必须剖宫产？
会不会难产？
会不会碰到可怕的“肩难产”？
本文除了对肩难产及其发生原因做介绍与探讨外，也将介绍肩难产的处理与预防方法。
所谓“生产过程”，是指孕妇经过一段时间的规律性有效宫缩阵痛，使得子宫颈逐渐地变薄、缩短、扩张而后至全开，然后依序娩出胎儿的头部、前肩、后肩、身体、手脚，最后娩出胎盘的过程。
“肩难产”在临床上广义的说法，指的是在分娩的过程中，虽然胎头已经娩出，但是胎儿的肩膀却无法顺利分娩出来的情况。
肩难产的发生几率
肩难产的发生是由于胎儿与骨盆腔不对称，导致虽然胎儿的头部可以生出，但胎儿的身体却无法顺利通过产道。它的发生几率，因诊断的标准不同而有不同的数据，根据最新的报告，肩难产约占阴道生产的0.6%～1.4%。遗憾的是，这种胎儿与骨盆腔不对称的关系，目前还没有完全可靠的做事前诊断而加以预防的方法。只有在胎头娩出，但是胎儿的肩膀却无法顺利娩出，而必须使用到特别的生产术式时，肩难产的诊断才能够得到确立。
肩难产的危险因子
有人曾经研究分析，所谓“肩难产的危险因子”，在母亲方面包括：经产妇，过期妊娠，孕妇患有妊娠糖尿病，甚至怀孕之前已有糖尿病，第一与第二产程过长等，这些因子大都与胎儿的体重过重有关；在胎儿方面主要的危险因子是巨婴，对于巨婴的定义，有人认为胎儿体重大于4 000克就算巨婴，也有人认为胎儿体重要大于4 500克才算巨婴。
发生原因无法完全预知
虽然以超声波评估胎儿体重的技术一直在进步当中，但须注意的是，利用产前超声波来估计胎儿体重，仍会有10%～15%的误差值。另外，肩难产并不完全只发生在体重大于4 000克的胎儿，有学者甚至报告，约42.7%的肩难产，是发生在小于4 000克的胎儿身上，曾有报告指出，最小曾发生于2 260克的胎儿身上，所以肩难产的发生，有时是无法完全预知的。
肩难产的后果
肩难产的后果，一是会造成产妇的产道严重裂伤、产后子宫收缩不良及产后大出血；胎儿的并发症方面，则可能会有臂神经丛受损、锁骨骨折、肱骨骨折或脑部缺氧的情形，若无法及时娩出胎儿，则可能导致胎儿酸中毒，最后造成胎儿死亡。
一般的处理方式
因为肩难产无法在产前完全预防，所以一旦发生时的紧急应变处理就变得非常重要。如果在分娩的过程当中，不幸碰到肩难产，首先医生会把会阴切口加长，请产妇继续用力，尝试把胎儿往下拉，并随时清除胎儿口鼻的羊水；若仍不能顺利娩出胎儿的身体，医生会一面请助手在产妇的耻骨上方施压，一面再度尝试把胎头往下拉，以生出胎儿的前肩。
进一步的处理方式
如果上述方法仍不能解决问题，医师便会请一位助手，把产妇的大腿抬高弯曲并外展，借此减少骨盆腔弯曲的角度，同时在助手于产妇的耻骨上方施压之下，医师会再度尝试把胎头往下拉，以利娩出胎儿的前肩；通常大部分的肩难产，可由上述处理获得解决。假使不幸胎儿还是生不下来，医师就会将胎儿一边以螺旋形的方式，往内回转180度再外转回去，一边尝试把胎儿往下拉，如此重复几次，直到生出胎儿的肩膀为止。
医院里的应变措施
在医院里对于各种紧急事件都会有紧急应对的团队，以肩难产来说，除了产科医师与其助手，另外还有小儿科医师和麻醉科医师，会一同参与维护产妇及婴儿生命安全的工作；在生产的过程当中，麻醉科医师和小儿科医师会尽快赶到现场，协助稳定产妇与胎儿的生命征象，让产科医师在较适当的条件下，进行各种紧急处置，而小儿科医师可马上对娩下的婴儿施以适当的处理；万一产妇或者婴儿情况不稳定，医院也有成人以及新生儿加护病房，可以提供严密的生命征象之监控与适当的治疗。?
如何预防肩难产
要预防肩难产的悲剧，最理想的情形是在产前即找出危险因子，然后进行剖宫产；然而，就如同前述所提到，目前并没有完全正确之诊断肩难产的方法，而且肩难产的发生也因人而异，体重很轻的胎儿也可能会发生肩难产，临床上往往很难达到理想的状况。
接受规律产检
要预防肩难产，首先孕妇必须接受规律的产检；在产检时，须特别注意孕妇过去的产科史：有无生产巨婴的记录？前一胎有无发生过肩难产的病史？孕妇是否有妊娠糖尿病或本身已是糖尿病患者？孕妇体型是否肥胖？每次产检都会测量孕妇的增加体重、宫底至耻骨的距离或腹围，借此可简单地评估胎儿的成长速度与大小，必要时医生会安排超声波检查来估算胎儿的体重，以了解胎儿是否有体重过大的倾向。
营养均衡不过胖
孕妇平日应着重营养的均衡，但勿过度摄取甜食、高淀粉类、及高脂肪类食物，以避免将胎儿养得过大而增加“肩难产”的机会；平日亦应做规律且适度的产前运动，于怀孕37周后，更须加强「骨盆运动」，如散步、爬楼梯、青蛙蹲运动等，锻炼骨盆底的肌肉，有助于让产程更顺利。若孕妇有「妊娠糖尿病」，或怀孕之前已是糖尿病的患者，应好好地控制血糖，以避免血糖过高造成巨婴及其他的合并症。
必要时采取剖宫产
当产前检查怀疑胎儿可能发育较大时，在待产过程当中，应特别注意产程是否顺利进行？如产程有明显的延迟停滞情形，则须小心评估可能造成产程延长的原因，尤其当第二产程有明显的迟滞情形时，更须提高警觉；必要时采用剖宫产，是比较安全的分娩方式。
与产科医师充分配合
产科医学的进步，让生产的安全性大幅提升，虽然目前无法让肩难产完全消弭于无形，然而如果产妇与产科医师充分配合，大都可以在产前或是产程的各个阶段，找出肩难产危险因子而加以预防，以期每次生产都能达到母子均安的目的。
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